Voornaam Zwemklant (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Geboortedatum Zwemklant (dd-mm-jjjj) (verplicht)

Geslacht kind (verplicht)
 Jongen Meisje

Eventuele zwemervaring

Basisschool kind

Telefoonnummer (verplicht)

Email (verplicht)

Eventuele bijzonderheden

Voorkeur dag indien Bergen op Zoom
 Maandagmiddag Dinsdagmiddag Donderdagmiddag Vrijdagmiddag Zaterdagochtend Zaterdagmiddag

Voorkeur dag indien Roosendaal
 Donderdag Vrijdag Zaterdag

Voorkeur locatie
 Bergen op Zoom Roosendaal

Schrijft in voor (verplicht)

Bij het verzenden van dit formulier gaat u akkoord met onze huisregels,